Robert C. Owens Jr (Dược sĩ lâm sàng chuyên ngành nhiễm khuẩn, Maine Medical Center Portland) và Andrew F.Slow (Lang y chăm sóc tích cực, Washington Hospital Center, Washington DC)Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Hoàng Anh
Mục tiêu: Tổng quan về các nguyên tắc dược động học (PK) và dược lực học (PD), các chiến thuật tối ưu hóa liều của các kháng sinh β-lactam, macrolid, fluoroquinolon, aminoglycosid trong điều trị viêm phổi mắc phải ở số đông (CAP).Tóm tắt: Tối ưu hóa liều kháng sinh dựa vào nguyên tắc PK và PD là một trong những phương pháp có tác dụng làm giảm việc sử dụng kháng sinh ko hợp pháp hoặc lạm dụng kháng sinh. Căn cứ vào đặc điểm PK/PD, kháng sinh được chia làm ba nhóm chính: kháng sinh phụ thuộc nồng độ (aminoglycosid, fluoroquinolon), kháng sinh phụ thuộc thời kì ko có hoặc có tác dụng hậu kháng sinh ngắn (β-lactam), kháng sinh phụ thuộc thời kì có tác dụng hậu kháng sinh trung bình hoặc kéo dài (azithromycin). Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ như fluoroquinolon, tổng lượng thuốc được dùng xác định hiệu quả điều trị. Với kháng sinh phụ thuộc thời kì như β-lactam và macrolid, yếu tố quyết định hiệu quả là thời kì duy trì nồng độ thuốc trên nồng độ ức chế tối thiểu (MIC). Lúc một kháng sinh phụ thuộc nồng độ có khả năng đạt tỉ số Cpeak/MIC tối ưu thì Cpeak/MIC là yếu tố xác định hiệu quả. Nếu kháng sinh phụ thuộc nồng độ ko thể đạt được Cpeak/MIC tối ưu thì yếu tố xác định hiệu quả điều trị lúc này là tỉ số AUC/MIC.Kết luận: Tối ưu hóa liều dùng và thời kì sử dụng liệu pháp kháng sinh theo nguyên tắc PK/PD là một chiến thuật giảm đề kháng kháng sinh. Liều dùng dựa vào PK/PD là một liệu pháp cá thể hóa với từng người bệnh và trên từng loại vi khuẩn gây bệnh, căn cứ vào công dụng thận, tác nhân gây nhiễm khuẩn và tình hình đề kháng tại cơ sở điều trị sẽ tạo điều kiện cho việc sử dụng kháng sinh an toàn hơn và đạt hiệu quả cao hơn.
Đang xem: Mic là gì
Từ khóa:
Nội dung bài
Đề kháng kháng sinh đang là một vấn đề ngày càng trở thành nghiêm trọng đối với sức khỏe số đông. Tình trạng đa kháng thuốc đã xảy ra ở nhiều chủng vi khuẩn gram âm và gram dương trong nhiều loại nhiễm khuẩn, cả nhiễm khuẩn mắc phải ở số đông và nhiễm khuẩn mắc phải ở bệnh viện. Đặc thù, mặc dù tỉ lệ đề kháng là không giống nhau giữa các vùng dịch tễ nhưng hiện tượng kháng thuốc thường gặp nhất với 3 chủng gây viêm phổi mắc phải ở số đông là: Streptococcus pneumoniae, Moraxella cartarrhalis và Haemophilus influenzae. Ngoài ra, nguy cơ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin ở số đông (CA-MRSA) (ví dụ nhiễm khuẩn da và mô mềm trong gia đình, bội nhiễm sau cúm) đang là vấn đề nổi cộm cần thiết phải có sự thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm hiện nay ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Nhiễm khuẩn kháng kháng sinh sẽ làm kéo dài thời kì điều trị và thời kì nằm viện, tăng nguy cơ thất bại, tỉ lệ nhập viện và tỉ lệ tử vong.
Nguyên nhân gây ra hiện tượng kháng kháng sinh và sự lan truyền các tác nhân kháng thuốc rất nhiều chủng loại. Tuy nhiên, việc dùng ko hợp lý hoặc lạm dụng kháng sinh (như chỉ định kháng sinh ko hợp lý trong nhiễm virus, dùng ko đủ liều hoặc đủ thời kì…) là nguyên nhân phổ thông nhất nhưng hoàn toàn có thể điều chỉnh được. Vì vậy nhiều chiến thuật dùng kháng sinh đã ra đời để kiểm soát vấn đề sử dụng thuốc. Những chiến thuật này càng thực sự cần thiết lúc sự tăng trưởng các kháng sinh mới đang dần dần bị thu hẹp trong thời kì gần đây, niềm hi vọng về sự ra đời của những kháng sinh mới với cơ chế tạo dụng mới để phục vụ nhu cầu chống lại các vi khuẩn kháng thuốc ko còn nhiều nữa.
Vấn đề quan trọng là phải có các chiến thuật đảm bảo sử dụng hiệu quả các kháng sinh đang có. Chính vì vậy, hiệu chỉnh liều theo nguyên tắc PK và PD đã đạt nhiều tiến bộ trong thập kỷ vừa qua. Cách lựa chọn kháng sinh truyền thống của các nhà lâm sàng là dựa vào dữ liệu về độ nhạy cảm in vitro cũng như các thử nghiệm lâm sàng trên các bệnh nhân có nhiễm trùng gây ra bởi các tác nhân gây bệnh. Những thử nghiệm lâm sàng này có khả năng chứng minh tác dụng tương đương hoặc ko thấp hơn giữa các kháng sinh. Tuy nhiên, cách tiếp cận này lại ko liên hệ chặt chẽ với sự dao động về vận tốc và mức độ phơi nhiễm với thuốc và trị giá nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vi khuẩn do đó có thể dẫn tới chỉ định liều dùng và thời kì dùng kháng sinh ko hợp lý, làm tăng nguy cơ kháng thuốc. Trái lại, chiến thuật chỉnh liều theo các chỉ số PK/PD với mục tiêu duy trì nồng độ thuốc tại vị trí nhiễm khuẩn trong vòng thời kì thích hợp có khả năng tối ưu hóa tác dụng diệt khuẩn và hiệu quả điều trị của từng kháng sinh. Các hướng dẫn điều trị hiện nay về viêm phổi mắc phải ở số đông (CAP) của Ủy ban hỗn hợp về kiểm định của các tổ chức chăm sóc sức khỏe – Joint Commission (JCAHO), Hiệp hội các bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) khuyến cáo bốn nhóm kháng sinh: β-lactam, macrolid, aminoglycosid và fluoroquinolon cho bệnh nhân CAP dựa vào tiền sử, việc dùng kháng sinh trước đó và mức độ nặng của bệnh. Bài báo này là tổng quan các nguyên tắc chỉnh liều kháng sinh theo PK/PD và ứng dụng của chiến thuật này trên bệnh nhân CAP.
Nguyên tắc PK và PD:
PK. Dược động học (PK) mô tả quá trình hấp thụ, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của một thuốc. Các quá trình tương ứng mô tả diễn biến của nồng độ thuốc trong máu theo thời kì, nồng độ này sau đó quyết định diễn biến nồng độ thuốc tại mô và dịch của thân thể theo thời kì. Các thông số PK/PD bao gồm nồng độ thuốc tối thiểu trong máu (Cmin), nồng độ thuốc tối đa trong máu (Cmax), tỉ số Cmax/MIC, thời kì đạt nồng độ tối đa trong máu (Tmax), thể tích phân bố (Vd), tỉ lệ liên kết với protein, diện tích dưới đường cong nồng độ thuốc tự do trong máu theo thời kì (fAUC), tỉ số fAUC/MIC, thời kì bán thải (t1/2) và thời kì duy trì nồng độ thuốc tự do trong máu trên MIC (T>MIC) (bảng 1).
Bảng 1: Các thông số dược động học
Các thông số | Khái niệm |
Sinh khả dụng | Là phần thuốc được hấp thụ vào tuần hoàn chung sau lúc đưa thuốc. Thuốc dùng theo đường tĩnh mạch có sinh khả dụng là 100%, các đường dùng khác có sinh khả dụng thấp hơn. |
Cmax | Nồng độ thuốc tối đa đạt được trong máu sau lúc dùng 1 liều đơn độc |
Cmin | Nồng độ thuốc tối thiểu trong máu |
Tmax | Thời kì để đạt nồng độ tối đa |
Vd | Thể tích phân bố, trình bày sự phân bố của thuốc trong thân thể. Vd > 3 L chứng tỏ thuốc phân bố cả ngoài huyết tương |
AUC | Diện tích dưới đường cong nồng độ – thời kì |
t1/2 | Thời kì bán thải, là thời kì cần thiết để nồng độ thuốc trong máu giảm đi một nửa |
T>MIC | Thời kì duy trì nồng độ thuốc trên MIC để có tác dụng kìm khuẩn/diệt khuẩn, chỉ vận dụng cho kháng sinh. |
Chú ý: Một số thông số có thể liên quan tới nồng độ thuốc toàn phần trong huyết tương hoặc nồng độ thuốc tự do (ko gắn protein)
PD. Dược lực học (PD) trình bày mối quan hệ giữa nồng độ và hiệu quả điều trị, trong trường hợp đối với kháng sinh, PD là mối quan hệ giữa nồng độ và hiệu quả diệt khuẩn. Các thông số PD bao gồm: MIC là nồng độ tối thiểu của kháng sinh có tác dụng ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn, các chỉ số đo lường sự phơi nhiễm với thuốc (Cmax, tỉ lệ gắn protein, fAUC) và tác dụng kéo dài. Trong đó, MIC là thông số quan trọng nhất trình bày hoạt lực của kháng sinh. Tuy nhiên, chỉ số MIC trong thực tiễn được xác định bởi phương pháp in vitro bằng cách ủ kháng sinh với nồng độ cố định cùng với một số lượng vi khuẩn đã được chuẩn hóa trong môi trường nuôi cấy ko có protein để gắn thuốc, do đó thông số này có hạn chế là ko phản ánh được khả năng diệt khuẩn theo thời kì. Vì vậy, chỉ với trị giá MIC ko thể phân biệt được giữa kháng sinh phụ thuộc nồng độ (là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ đạt được tại vị trí nhiễm khuẩn) và kháng sinh phụ thuộc thời kì (là kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn sau lúc đã đạt được trị giá nồng độ cụ thể nào đó trong một khoảng thời kì cụ thể tại vị trí nhiễm khuẩn). Trị giá MIC cũng ko thể xác định được tác dụng kéo dài của kháng sinh.
.ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b , .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b .postImageUrl , .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b .centered-text-area { min-height: 80px; position: relative; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b , .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b:hover , .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b:visited , .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b:active { border:0!important; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b .clearfix:after { content: “”; display: table; clear: both; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b { display: block; transition: background-color 250ms; webkit-transition: background-color 250ms; width: 100%; opacity: 1; transition: opacity 250ms; webkit-transition: opacity 250ms; background-color: #E67E22; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b:active , .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b:hover { opacity: 1; transition: opacity 250ms; webkit-transition: opacity 250ms; background-color: #D35400; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b .centered-text-area { width: 100%; position: relative; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b .ctaText { border-bottom: 0 solid #fff; color: #ECF0F1; font-size: 16px; font-weight: bold; margin: 0; padding: 0; text-decoration: underline; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b .postTitle { color: #2C3E50; font-size: 16px; font-weight: 600; margin: 0; padding: 0; width: 100%; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b .ctaButton { background-color: #D35400!important; color: #ECF0F1; border: none; border-radius: 3px; box-shadow: none; font-size: 14px; font-weight: bold; line-height: 26px; moz-border-radius: 3px; text-align: center; text-decoration: none; text-shadow: none; width: 80px; min-height: 80px; background: url(https://thpttranhungdao.edu.vn/wp-content/plugins/intelly-related-posts/assets/images/simple-arrow.png)no-repeat; position: absolute; right: 0; top: 0; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b:hover .ctaButton { background-color: #E67E22!important; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b .centered-text { display: table; height: 80px; padding-left: 18px; top: 0; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b-content { display: table-cell; margin: 0; padding: 0; padding-right: 108px; position: relative; vertical-align: middle; width: 100%; } .ubb7c5655be8249fb302578c30ca0a56b:after { content: “”; display: block; clear: both; } Xem thêm bài viết hay: First Name, Last Name, Middle Initial Là Gì, GiảI ÄáP
Phân loại kháng sinh và tác dụng kéo dài.
Dựa vào đặc điểm PK/PD, các kháng sinh được chia làm 3 nhóm: kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (fluoroquinolon, aminoglycosid), kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời kì ko có hoặc có tác dụng kéo dài ngắn (hồ hết các β-lactam), kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời kì có tác dụng kéo dài trung bình hoặc dài (azithromycin). Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ, tổng lượng thuốc được dùng là yếu tố xác định hiệu quả điều trị. Với kháng sinh phụ thuộc thời kì (β-lactam, macrolid), yếu tố xác định hiệu quả là thời kì duy trì nồng độ trên MIC. Lúc một kháng sinh phụ thuộc nồng độ có khả năng đạt tỉ số Cpeak/MIC tối ưu (ví dụ 10:1), thì yếu tố thời kì lúc này ko có ý nghĩa, chỉ số Cpeak/MIC chính là yếu tố giám định hiệu quả điều trị. Nếu kháng sinh đó ko thể đạt được Cpeak/MIC tối ưu, lúc này cần phải xem xét tới cả yếu tố về thời kì, và tỉ số AUC/MIC là yếu tố giám định hiệu quả điều trị trong trường hợp này, vì AUC = nồng độ × thời kì. Vì vậy, đối với nhiều kháng sinh ko có khả năng đạt Cpeak/MIC tối ưu, AUC/MIC là chỉ số tốt nhất để giám định hiệu quả điều trị. Điều này đã được Ambrose và cộng sự xem xét và kết luận với fluoroquinolon.
Tác dụng kéo dài của một thuốc đối với một vi khuẩn gây bệnh là khả năng ức chế sự tăng trưởng của vi khuẩn đó sau lúc nồng độ thuốc đã giảm xuống dưới MIC. Vấn đề này liên quan tới một thí nghiệm in vitro là tác dụng hậu kháng sinh (PAE) và liên quan tới một khái niệm có ý nghĩa lâm sàng hơn là tác dụng hậu kháng sinh dưới MIC (PAE-SME). Tác dụng hậu kháng sinh (PAE) là khả năng diệt khuẩn kéo dài của một kháng sinh sau lúc thuốc đã được loại ra khỏi môi trường in vitro. Tác dụng hậu kháng sinh kéo dài thường gặp ở các thuốc có khả năng diệt khuẩn bằng cách ức chế ADN hoặc ức chế tổng hợp protein như fluoroquinolon và clindamycin14,17. Trái lại, một số kháng sinh phụ thuộc thời kì như β-lactam ko có hoặc có PAE rất ngắn, trong lúc một số kháng sinh phụ thuộc thời kì khác lại có PAE trung bình hoặc dài. Với những kháng sinh có PAE dài, số lần đưa thuốc sẽ ít hơn so với số lần được ước tính dựa trên thời kì bán thải. Tác dụng hậu kháng sinh dưới MIC (PSA-SME) xảy ra lúc nồng độ thuốc giảm xuống dưới MIC, vì vậy sẽ có ý nghĩa hơn trong việc ước tính tác dụng kéo dài của kháng sinh trên lâm sàng.
Liên kết thông số PK/PD để giám định hiệu quả điều trị
Nếu chỉ dùng PK hoặc PD thì ko đủ dữ liệu để giám định hiệu quả. Các thông số PK ko hỗ trợ thông tin về hiệu quả điều trị theo MIC hoặc tác dụng kéo dài, còn thông số PD lại không kể tới thời kì bán thải, thể tích phân bố và khả năng xâm nhập vào vị trí nhiễm khuẩn của thuốc. Sự liên kết PK và PD sẽ hỗ trợ thông tin toàn diện về từng loại kháng sinh đối với từng chủng vi khuẩn, về liều dùng và thời kì điều trị cần thiết để đạt hiệu quả lâm sàng. Thông số đặc trưng đối với từng loại kháng sinh đã được nghiên cứu.
Đối với kháng sinh phụ thuộc thời kì có PAE ngắn tới trung bình, chỉ số giám định hiệu quả là thời kì duy trì nồng độ thuốc trên MIC (T>MIC). Với macrolid, mục tiêu điều trị là phải đạt T>MIC 40% so với khoảng đưa liều, với kháng sinh β-lactam, mục tiêu điều trị là phải đạt T>MIC trên 40-50% so với khoảng đưa liều. Mục tiêu này có thể đạt được bằng cách kéo dài thời kì truyền thuốc, rút ngắn khoảng cách đưa liều hoặc thiết kế công thức thuốc giải phóng kéo dài.
Với kháng sinh phụ thuộc nồng độ có PAE, chỉ số giám định hiệu quả là Cmax/MIC hoặc AUC/MIC. Mục tiêu điều trị đối với aminoglycosid là đạt tỷ số Cmax/MIC từ 10 tới 12, với fluoroquinolon là đạt tỷ số AUC/MIC từ 25 tới 35.
Kháng sinh phụ thuộc thời kì
β-lactam. Nhóm kháng sinh β-lactam bao gồm penicillin, cephalosporin, và carbapenem. Hướng dẫn điều trị của Ủy ban hỗn hợp đã khuyến cáo sử dụng β-lactam cho các bệnh nhân CAP nội trú và ngoại trú cũng như bệnh nhân tại các khoa hồi sức tích cực (intensive care unit – ICU). Các thuốc được khuyến cáo bao gồm ceftriaxone, cefotaxim, ampicillin/sulbactam và ertapenem. Các β-lactam kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam) cũng được khuyến cáo cho những bệnh nhân CAP do Pseudomonas aeruginosa hoặc có yếu tố nguy cơ mắc lại nhiễm khuẩn.
Những kháng sinh phụ thuộc thời kì này diệt khuẩn theo cơ chế ức chế tổng hợp thành tế bào của vi khuẩn và gắn vào protein gắn penicillin. Nhìn chung, các β-lactam có hoạt phổ rộng trên cả vi khuẩn gram âm và gram dương, bao gồm cả những chủng thường gặp trong CAP, nhưng nhóm này lại ko có hoặc ít tác dụng kéo dài. Các kháng sinh thuộc nhóm này đạt hiệu quả điều trị cao nhất lúc đạt nồng độ khoảng trên 4 lần MIC. Nồng độ cao hơn trị giá này sẽ ko làm tăng khả năng diệt khuẩn. Vì vậy, T>MIC là chỉ số tối ưu để giám định hiệu quả điều trị của nhóm này. Với hồ hết các β-lactam, T>MIC đạt ≥ 40-50% so với khoảng đưa liều được xem là đạt hiệu quả điều trị. Tương tự, về mặt lâm sàng, các β-lactam vẫn là lựa chọn hiệu quả trong điều trị phế cầu (S.pneumoniae) kháng penicillin với MIC ≥ 2 µg/ml.
Carbapenem là một phân nhóm của β-lactam (cefepime, imipenem, meropenem) và có một số điểm khác với các β-lactam khác. Với các kháng sinh này, trị giá T>MIC có thể thấp hơn đối với vi khuẩn gram âm, T>MIC đạt 20% được báo cáo là có tác dụng kìm khuẩn, đạt 40% được báo cáo là có tác dụng diệt khuẩn.
Để đạt T>MIC đạt hiệu quả điều trị có thể tăng liều dùng, rút ngắn khoảng đưa liều, dùng công thức giải phóng thuốc kéo dài hoặc truyền liên tục; những chiến thuật này có thể làm giảm thời kì dùng thuốc. Đặc thù, truyền liên tục có tác dụng tối ưu hóa thời kì điều trị, hạn chế sự dao động nồng độ thuốc trong huyết tương. Truyền liên tục tạo ra hiệu quả tương đương với dùng liều ngắt quãng đồng thời có thể giảm được hiện tượng kháng thuốc. Một phân tích meta gần đây về 9 thử nghiệm lâm sàng trùng hợp so sánh giữa truyền liên tục và dùng ngắt quãng các kháng sinh cùng nhóm (bao gồm β-lactam, aminoglycosid, vancomycin) nhận thấy ko có sự khác lạ về tỉ lệ tử vong và độc tính trên thận giữa 2 chiến thuật, đồng thời cũng nhận thấy sự thấp hơn về tỉ lệ thất bại điều trị trong chiến thuật truyền liên tục là ko có ý nghĩa (Lancet Infect Dis 2005;5: 581-9). Tuy nhiên, truyền liên tục có thể bị hạn chế bởi độ ổn định của thuốc (ví dụ sự nhạy cảm với ánh sáng, cần phải bảo quản lạnh…), do đó nhu yếu nhiều nghiên cứu hơn nữa giám định hiệu quả và tính ứng dụng của chiến thuật này.
.ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 , .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 .postImageUrl , .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 .centered-text-area { min-height: 80px; position: relative; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 , .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279:hover , .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279:visited , .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279:active { border:0!important; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 .clearfix:after { content: “”; display: table; clear: both; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 { display: block; transition: background-color 250ms; webkit-transition: background-color 250ms; width: 100%; opacity: 1; transition: opacity 250ms; webkit-transition: opacity 250ms; background-color: #E67E22; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279:active , .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279:hover { opacity: 1; transition: opacity 250ms; webkit-transition: opacity 250ms; background-color: #D35400; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 .centered-text-area { width: 100%; position: relative; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 .ctaText { border-bottom: 0 solid #fff; color: #ECF0F1; font-size: 16px; font-weight: bold; margin: 0; padding: 0; text-decoration: underline; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 .postTitle { color: #2C3E50; font-size: 16px; font-weight: 600; margin: 0; padding: 0; width: 100%; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 .ctaButton { background-color: #D35400!important; color: #ECF0F1; border: none; border-radius: 3px; box-shadow: none; font-size: 14px; font-weight: bold; line-height: 26px; moz-border-radius: 3px; text-align: center; text-decoration: none; text-shadow: none; width: 80px; min-height: 80px; background: url(https://thpttranhungdao.edu.vn/wp-content/plugins/intelly-related-posts/assets/images/simple-arrow.png)no-repeat; position: absolute; right: 0; top: 0; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279:hover .ctaButton { background-color: #E67E22!important; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 .centered-text { display: table; height: 80px; padding-left: 18px; top: 0; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279 .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279-content { display: table-cell; margin: 0; padding: 0; padding-right: 108px; position: relative; vertical-align: middle; width: 100%; } .ub105bf676926da032a0e74f1112b8279:after { content: “”; display: block; clear: both; } Xem thêm bài viết hay: Mặt Phẳng Trung Trực Là Gì
Việc ứng dụng chặt chẽ các chỉ số PK/PD đang nhằm mục tiêu thay đổi cách sử dụng β-lactam trong thực hành lâm sàng. Vào năm 2007, Viện chuẩn thức xét nghiệm lâm sàng (CLSI) đã ban hành các trị giá ngưỡng (breakpoint) mới cho một vài kháng sinh β-lactam đường uống với S.pneumoniae (bảng 2). CLSI cũng đưa ra trị giá ngưỡng mới cho penicillin trong viêm phổi do S.pneumoniae gây ra, làm tăng lợi ích của penicillin đối với CAP (bảng 3).
Xem thêm: Cách Làm Bánh Bột Lọc Nhân Tôm Thịt Ngon Đơn Giản Tại Nhà, Cách Làm Bánh Bột Lọc Tại Nhà
Macrolid. Nhóm kháng sinh macrolid (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) được khuyến cáo cho trường hợp CAP ko điều trị tại khoa hồi sức tích cực. Cơ chế hoạt động của macrolid là ức chế tổng hợp protein bằng cách gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribosom, có hoạt tính chống lại vi khuẩn gram dương và các vi khuẩn ko tiêu biểu như Mycoplasma pneumoniae và Legionella pneumophilla.
Do hiện tượng kháng của S.pneumoniae đang có xu thế tăng thêm nên các phác đồ kinh điển được ưu tiên ứng dụng trong điều trị CAP cho bệnh nhân CAP ko có biến chứng, đó là những bệnh nhân ko có tình trạng bệnh lý nặng phối hợp hoặc ko có yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn kháng macrolid (như nằm viện, đã điều trị trước đó bằng một kháng sinh macrolid, đặc trưng là azithromycin. Thực vậy, MIC của azithromycin và clarithromycin đối với phế cầu có gen erm(B) là ≥ 256 µg/ml. Với những chủng mã hóa bởi gen mef(A), MIC của azithromycin dao động từ 1 tới 32 µg/ml.
Macrolid được xem là kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời kì có PAE từ trung bình hoặc dài. Tuy nhiên, chỉ số PK/PD tối ưu để giám định hiệu quả điều trị không giống nhau giữa các kháng sinh trong họ này là không giống nhau. Nhờ có tác dụng kéo dài (tác dụng dưới MIC) nên tỷ số fAUC/MIC được xem là có mối liên quan chặt chẽ nhất với hiệu quả điều trị của macrolid. Với azithromycin, một kháng sinh có thời kì bán thải dài, tỷ số fAUC/MIC cần đạt trên 25. Tương tự, với kháng sinh phụ thuộc thời kì như β-lactam, tối ưu hóa việc sử dụng erythromycin và clarithromycin dựa vào PK/PD có thể đạt được bằng cách kéo dài thời kì xúc tiếp với thuốc.
Dựa vào thông số PK/PD, azithromycin bào chế đơn liều dạng vi cầu hàm lượng 2mg dùng đường uống đã được ứng dụng trong điều trị cho bệnh nhân CAP. Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy phác đồ sử dụng một lần dạng bào chế này có tác dụng tương đương với phác đồ dùng levofloxacin 500mg/ngày liên tục trong 7 ngày, hoặc điều trị 7 ngày bằng clarythromycin giải phóng kéo dài. Phác đồ với thời kì điều trị ngắn và chỉ dùng một lần dựa vào chỉ số PK/PD này có thể giúp cải thiện việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân, do đó giúp hạn chế tình trạng dùng kháng sinh ko hợp lý, hạn chế thời kì phơi nhiễm với kháng sinh và giúp bảo tồn được các kháng sinh hiện đang sử dụng.
Kháng sinh phụ thuộc nồng độ
Fluoroquinolon: Fluoroquinolon là một lựa chọn tốt trong điều trị cho bệnh nhân CAP. Đây là những kháng sinh có hoạt phổ rộng tác dụng trên nhiều chủng vi khuẩn hiếu khí gram âm và dương, bao gồm cả những vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân CAP. Fluoroquinolon ức chế topoisomerase, do đó ức chế quá trình sao mã, phiên mã, tu sửa và tái tổ hợp ADN. Levofloxacin, moxifloxacin và gemifloxacin được khuyến cáo sử dụng cho cả bệnh nhân CAP nội trú và ngoại trú. Ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin có thể liên kết với các kháng sinh khác trong điều trị cho bệnh nhân tại khoa điều trị tích cực.
Fluoroquinolon là nhóm kháng sinh phụ thuộc nồng độ có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài do đó có thể dùng liều cao 1 hoặc 2 lần trong ngày. Đối với các vi khuẩn gram dương thường gặp phổ thông trên bệnh nhân CAP như S. pneumoniae, tỷ số fAUC/MIC ít nhất bằng 33.7 được xem là đạt khả năng diệt khuẩn tốt nhất và mang lại hiệu quả cao. Với vi khuẩn gram âm, tỷ số fAUC/MIC cần đạt cao hơn, cụ thể là 125. Tỷ số Cmax/MIC được khuyến cáo là phải lớn hơn 10.
Ambrose và cộng sự đã nghiên cứu tỷ số fAUC/MIC đối với levofloxacin và gatifloxacin trên bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp (RTI) ở số đông do S.pneumoniae gây ra. Phân tích đơn biến và đa biến cho thấy tỷ số fAUC/MIC thấp hơn 33.7 cho tỉ lệ phục vụ vi sinh kém hơn so với trường hợp cao hơn 33.7 (tương ứng là 64% và 100%). Bảng 4 là tỉ lệ phục vụ vi sinh và phục vụ lâm sàng lúc fAUC/MIC dao động từ 21 tới hơn 350. Tỉ lệ phục vụ đạt tối đa tại trị giá 40. Vượt qua ngưỡng này hiện tượng phục vụ ko được cải thiện hơn nữa.
Chú thích: fAUC/MIC là diện tích dưới đường cong nồng độ tự do của thuốc trong máu theo thời kì.
Tỷ số Cmax/MIC đối với fluoroquinolon đã được Prestone và cộng sự nghiên cứu thông qua giám định levofloxacin trên 134 bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp (RTI), nhiễm khuẩn da và đường tiết niệu. Phân tích hồi qui logistic cho thấy, tỷ số Cmax/MIC có thể dự đoán phục vụ lâm sàng và khả năng diệt khuẩn (p 12.2. Trong thực tiễn, tỉ lệ thành công về mặt vi sinh vật học đạt 100% trên những bệnh nhân có tỷ số này trên 12.2 và 80.8% trên những bệnh nhân có tỷ số này dưới 12.2.
Mặc dù Cmax/MIC và AUC/MIC đều có tác dụng giám định hiệu quả nhưng có một vài ý kiến không giống nhau về việc dùng chỉ số nào tốt hơn. Các chỉ số này thỉnh thoảng cộng tuyến với nhau tới mức ko thể tách rời được. Lúc cân nhắc nguyên nhân dẫn tới giảm khả năng phơi nhiễm với thuốc (mập phì, dùng thiếu liều), một số chủng có MIC cao như S. pneumoniae với levofloxacin và P. aeruginosa với tất cả các fluoroquinolon, cần chú ý tới cả hai yếu tố là nồng độ thuốc trong huyết tương và thời kì điều trị, và lúc này, tỷ số fAUC/MIC là thích hợp hơn để dự đoán hiệu quả điều trị.
Ứng dụng PK/PD để lựa chọn sử dụng levofloxacin liều cao (750 mg) trong thời kì ngắn (5 ngày) trong điều trị cho bệnh nhân CAP đã được Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ (FDA) thông qua. Dựa vào nguyên tắc PK/PD, dùng kháng sinh liều cao sẽ làm tăng nồng độ và khai thác được những tính chất vốn có của thuốc. Trong một thử nghiệm so sánh trùng hợp dùng levofloxacin liều cao trong thời kì ngắn (750 mg trong 5 ngày) so với điều trị chuẩn (500 mg/ngày dùng trong 10 ngày), kết quả cho thấy cả hai phương pháp cho kết quả tương đương về tỉ lệ thành công trên lâm sàng (92.4% so với 91.1%) và tỉ lệ diệt khuẩn (93.2% so với 92.4%). Điều đáng chú ý là tỉ lệ thành công trên lâm sàng và vi sinh tương đương nhau trên tất cả các chủng vi khuẩn phân lập. Tỉ lệ xuất hiện tác dụng ko mong muốn cũng tương đương nhau (tỉ lệ bệnh nhân gặp ≥ 1 tác dụng ko mong muốn là 57.8% ở nhóm dùng liều 750 mg so với 59.6% ở nhóm dùng liều 500 mg). Đối với các fluoroquinolon có sự phơi nhiễm với thuốc thấp hơn nhưng trị giá MIC tương ứng cũng thấp hơn thì việc chỉnh liều là ko cần thiết vì chỉ số fAUC/MIC được tối ưu hóa ko nhắc đến tới liều, và cũng do hoạt tính cao hơn trên S. pneumoniae. Với những vi khuẩn gây bệnh như P. aeruginosa, các chiến thuật tối ưu thông số PK/PD bao gồm việc sử dụng levofloxacin đường uống 400 mg/8h và 750 mg/12h cho bệnh nhân có vi khuẩn phân lập với MIC cao hơn (như P. aeruginosa) hoặc nhiễm khuẩn tại các vị trí thuốc khó xâm nhập (như viêm phổi-màng phổi, viêm xương). Những chiến thuật này đã hạn chế sự phơi nhiễm với kháng sinh cho bệnh nhân, vì vậy giảm nguy cơ xuất hiện đề kháng.
.u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 , .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 .postImageUrl , .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 .centered-text-area { min-height: 80px; position: relative; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 , .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12:hover , .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12:visited , .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12:active { border:0!important; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 .clearfix:after { content: “”; display: table; clear: both; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 { display: block; transition: background-color 250ms; webkit-transition: background-color 250ms; width: 100%; opacity: 1; transition: opacity 250ms; webkit-transition: opacity 250ms; background-color: #E67E22; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12:active , .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12:hover { opacity: 1; transition: opacity 250ms; webkit-transition: opacity 250ms; background-color: #D35400; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 .centered-text-area { width: 100%; position: relative; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 .ctaText { border-bottom: 0 solid #fff; color: #ECF0F1; font-size: 16px; font-weight: bold; margin: 0; padding: 0; text-decoration: underline; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 .postTitle { color: #2C3E50; font-size: 16px; font-weight: 600; margin: 0; padding: 0; width: 100%; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 .ctaButton { background-color: #D35400!important; color: #ECF0F1; border: none; border-radius: 3px; box-shadow: none; font-size: 14px; font-weight: bold; line-height: 26px; moz-border-radius: 3px; text-align: center; text-decoration: none; text-shadow: none; width: 80px; min-height: 80px; background: url(https://thpttranhungdao.edu.vn/wp-content/plugins/intelly-related-posts/assets/images/simple-arrow.png)no-repeat; position: absolute; right: 0; top: 0; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12:hover .ctaButton { background-color: #E67E22!important; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 .centered-text { display: table; height: 80px; padding-left: 18px; top: 0; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12 .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12-content { display: table-cell; margin: 0; padding: 0; padding-right: 108px; position: relative; vertical-align: middle; width: 100%; } .u4aa2d3bbdd30d820b1641d8c29259a12:after { content: “”; display: block; clear: both; } Xem thêm bài viết hay: Bị Bóng Đè Trong Tiếng Anh Là Gì, Bóng Đè In English
Aminoglycosid: Nhóm aminoglycosid (gentamycin, tobramycin, amikacin) đã được Ủy ban hỗn hợp khuyến cáo cho bệnh nhân CAP có nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh. Đây là những kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ, có tác dụng trên nhiều vi khuẩn gram âm và gram dương theo cơ chế ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn. Chỉ số PK/PD tốt nhất để giám định hiệu quả điều trị là Cpeak/MIC. Lúc Cpeak/MIC có trị giá từ 10 tới 12 thì được xem là đạt hiệu quả điều trị. Nồng độ thuốc lớn hơn ngưỡng này ko làm tăng hiệu quả.
Mặc dù aminoglycosid được sử dụng rất rộng rãi trong những năm 1970 và 1980, nhưng do nguy cơ độc tính trên tai và thận nên niềm tin vào nhóm thuốc này đã giảm dần. Tuy nhiên, trước sự tăng thêm của tình trạng đa kháng thuốc (multi drug resistant, MDR) của các tác nhân gây bệnh như P. Aeruginosa và Acinetobacter, aminoglycosid vẫn tiếp tục được sử dụng trên lâm sàng. Các amynoglycosid cùng với polymycin dường như là những lựa chọn duy nhất để chống lại các chủng đa kháng thuốc.
Độc tính trên thận của aminoglycosid liên quan tới tần suất dùng thuốc, tỉ lệ xuất hiện độc tính với cơ chế dùng 1 lần trong ngày cho tỉ lệ gặp độc tính thấp hơn so với cơ chế dùng thuốc 2 lần trong ngày. Tuy nhiên, thậm chí cả lúc sử dụng cơ chế liều 1 lần trong ngày nhưng nếu thời kì điều trị kéo dài thì nguy cơ độc tính trên thận vẫn tăng lên. Dù sao, sử dụng với chiến thuật dùng liều hợp lý, điều trị trong thời kì ngắn sẽ làm cho các kháng sinh này trở thành an toàn, làm cho các nguyên tắc của PK/PD trở thành hữu ích hơn trong điều trị.
Bartal và đồng nghiệp đã so sánh việc hiệu chỉnh liều với việc dùng liều cố đinh 1 lần trong ngày của gentamycin và amikacin trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn gây ra bởi vi khuẩn gram âm. Các bệnh nhân được phân bố trùng hợp vào trong nhóm hiệu chỉnh liều theo kết quả nồng độ thuốc trong máu sử dụng liều cao hơn so với nhóm bệnh nhân dùng liều cố định, nhưng tỉ lệ độc tính trên thận lại thấp hơn rất có ý nghĩa (5% so với 21%, p = 0.03). Ko có sự khác lạ về tỉ lệ tử vong trong vòng 28 ngày điều trị (27% so với 22%, p = 0.3) giữa hai nhóm. Kết quả này chỉ ra rằng, cá thể hóa liều dùng dựa vào nồng độ thuốc trong máu của từng bệnh nhân có thể cải thiện được tăng lên được hiệu quả điều trị cho người bệnh.
Ứng dụng cũng như hiệu chỉnh liều theo PK/PD vào thực hành lâm sàng
Vấn đề ứng dụng chiến thuật hiệu chỉnh liều kháng sinh dựa vào nguyên tắc PK/PD một cách rộng rãi trên lâm sàng vẫn đang là một thử thách lớn. Khuyến cáo của ISDA cho rằng chiến thuật PK/PD nên liên kết chặt chẽ với chương trình quản lý toàn diện kháng sinh (antimicrobial stewardship program). Thứ tự thực hiện chiến thuật PK/PD bao gồm các bước theo trật tự sau: 1) lấy mẫu bệnh phẩm (mẫu máu, đờm…) của bệnh nhân trước lúc sử dụng liệu pháp kinh nghiệm, 2) dùng liệu pháp kinh nghiệm, 3) phân lập vi khuẩn và xác định MIC, 4) hiệu chỉnh liều dùng theo thông số PK/PD. Mặc dù dữ liệu còn hạn chế nhưng các báo cáo lúc đầu cho thấy rằng, ứng dụng chiến thuật PK/PD đã rút ngắn thời kì nằm viện, giảm nguy cơ thất bại điều trị và giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân.
Để sử dụng chiến thuật PK/PD thành công cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa lang y, dược sĩ và y tá. Sự phối hợp này sẽ thuận tiện hơn trong chương trình quản lý toàn diện kháng sinh thông qua công việc rà soát và phản hồi. Theo chiến lược này, liệu pháp kinh nghiệm lúc đầu sẽ được dược sĩ hoặc lang y chuyên khoa nhiễm trùng ghi nhận lại với từng bệnh nhân và sau đó theo dõi thường xuyên với lộ trình theo dõi tùy vào nguồn nhân lực của bệnh viện. Kinh nghiệm của tư nhân tác giả báo cáo cho thấy ko giống những thành kiến trước đây của chúng ta về chương trình quản lý toàn kháng sinh thường đi tới kết luận rằng tất cả các bệnh nhân đều đã dùng quá nhiều kháng sinh, khoảng 50% khuyến cáo của chúng tôi đã hướng tới tăng liều kháng sinh. Tăng thời kì duy trì nồng độ trên MIC (T>MIC) là một mục tiêu quan trọng trong sử dụng kháng sinh. Để đạt được mục tiêu này, doripenem được khuyến cáo sử dụng liều thấp 200 mg, 3 lần / ngày nhưng được truyền tĩnh mạch kéo dài (trong 3, 4, hoặc 5 giờ). Tương tự việc ngắt quãng, kéo dài thời kì truyền thuốc trong 3 giờ cũng tỏ ra là thích hợp với meropenem. Phương pháp này vừa khắc phục được đặc tính ko bền của các kháng sinh họ carbapenem, trong lúc vẫn tăng được T>MIC. Tương tự, chiến thuật PK/PD có thể cá thể hóa điều trị cho bệnh nhân và tối ưu hóa liệu pháp kháng sinh.
Xem thêm: To Sit Up Là Gì – Những Lầm Tưởng Khó Đỡ Về Sit
KẾT LUẬN
Đề kháng kháng sinh là một vấn đề nghiêm trọng với sức khỏe số đông. Trong tình hình hiện nay, sự ra đời của các kháng sinh mới với cơ chế diệt khuẩn mới đang hạn chế dần, việc tìm ra chiến thuật để kiểm soát và bảo tồn tính năng của các kháng sinh đang có là thực sự cần thiết. Tối ưu hóa liều dùng và thời kì điều trị theo nguyên tắc PK/PD là một trong những chiến thuật dùng thuốc cá thể hóa trên từng người bệnh theo từng tác nhân gây bệnh cụ thể. Chiến thuật PK/PD chỉnh liều căn cứ vào thông tin toàn diện về cả công dụng thận, tác nhân gây bệnh, tình hình kháng khuẩn tại địa phương nên có tác dụng hạn chế tối đa vấn đề lạm dụng kháng sinh, giảm phơi nhiễm với thuốc một cách ko cần thiết, do đó hạn chế hiện tượng kháng kháng sinh, tạo điều kiện cho việc sử dụng kháng sinh an toàn và hiệu quả hơn.
Bạn thấy bài viết Mic Là Gì – Ứng Dụng Mic Của Kháng Sinh Trong Lâm Sàng có khắc phục đươc vấn đề bạn tìm hiểu ko?, nếu ko hãy comment góp ý thêm về Mic Là Gì – Ứng Dụng Mic Của Kháng Sinh Trong Lâm Sàng bên dưới để TRƯỜNG THPT TRẦN HƯNG ĐẠO có thể thay đổi & cải thiện nội dung tốt hơn cho các bạn nhé! Cám ơn bạn đã ghé thăm Website: thpttranhungdao.edu.vn của TRƯỜNG THPT TRẦN HƯNG ĐẠO
Nhớ để nguồn: Mic Là Gì – Ứng Dụng Mic Của Kháng Sinh Trong Lâm Sàng của website thpttranhungdao.edu.vn
Phân mục: Là gì?
Nhớ để nguồn bài viết này: Mic Là Gì – Ứng Dụng Mic Của Kháng Sinh Trong Lâm Sàng của website thpttranhungdao.edu.vn
Phân mục: Văn học
#Mic #Là #Gì #Ứng #Dụng #Mic #Của #Kháng #Sinh #Trong #Lâm #Sàng
Trả lời